予約フォーム（人間ドック）

対象者

18歳以上の被保険者。

検査内容及び費用

注意事項

  • 他の健診との重複はできません。重複受診された場合は返還請求いたします。
  • オプションは全額自費となります。

＊は必須項目です。

記号・番号・枝番＊

建国 － －
保険証・資格確認書・資格情報のお知らせに記載されています

受診者氏名＊

生年月日＊

　 　
年　 月　 日

性別＊

　 　

自宅電話番号＊

日中つながる携帯電話番号＊

健診機関＊

希望のコース＊

　　　
　　　　

希望日＊

第1希望 月　 日
第2希望 月　 日
その他希望の月・曜日

※ 健診案内送付の都合上、申込み日より1週間以降の日にちを入力してください。
※ ご自身で希望医療機関のホームページで空き状況を確認していただくとスムーズに予約できます。
※ 特に希望日がない方は、空いている日を2つ3つ聞いて連絡しますので、その中より選んでください。

胃の検査

　 　 　 　

※ 胃カメラを選択した場合、健診機関によっては追加料金が発生します。

婦人科

　　　
　　

その他要望・オプションなど

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