予約フォーム(日曜健診)

対象者

18歳以上の被保険者

検査内容及び費用

注意事項

  • 他の健診との重複はできません。重複受診された場合は返還請求いたします。
  • オプションは全額自費となります。

は必須項目です。

記号・番号

建国
保険証に記載されています

受診者氏名

実施月日(希望日)

月 

生年月日

   
年  月 

性別

   

オプション検査

希望される場合はご選択ください

   
   

自宅電話番号

日中つながる携帯電話番号

その他要望・オプションなど

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